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眾民?!ぐ偃f醫(yī)療險2025(家庭版)  臻選版

披露名 : 眾民?!ぐ偃f醫(yī)療險2025

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保障權(quán)益

產(chǎn)品解讀

  • 投保須知

重要提示 費率表 客戶告知書 保單樣本
承保機構(gòu) 本保險產(chǎn)品由眾安在線財產(chǎn)保險股份有限公司承保(以下簡稱“眾安保險”),眾安保險總部設立于上海,通過互聯(lián)網(wǎng)在中華人民共和國境內(nèi)(港、澳、臺地區(qū)除外)開展與互聯(lián)網(wǎng)交易直接相關的保險業(yè)務,主要服務會通過電話、互聯(lián)網(wǎng)上的服務、第三方服務機構(gòu)等方式為您提供全面便捷的保險服務。眾安保險不設分支機構(gòu),在您所在的地區(qū),可能無法直接提供及時的面對面線下服務。
線上服務 本產(chǎn)品已實現(xiàn)在線投保、承保的線上服務。
如實告知 投保人應如實填寫投保單并回答保險公司提出的詢問,履行如實告知義務。?
投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實告知義務,足以影響保險公司決定是否同意承?;蛘咛岣弑kU費率的,保險公司有權(quán)解除合同。 前款規(guī)定的合同解除權(quán),自保險公司知道有解除事由之日起,超過三十日不行使而消滅。
投保人故意不履行如實告知義務的,保險公司對于合同解除前發(fā)生的保險事故,不承擔給付保險金的責任,并不退還保險費。
投保人因重大過失未履行如實告知義務,對保險事故的發(fā)生有嚴重影響的,保險公司對于合同解除前發(fā)生的保險事故,不承擔給付保險金的責任,但應當退還保險費。?
保險公司在合同訂立時已經(jīng)知道投保人未如實告知的情況的,保險人不得解除合同;發(fā)生保險事故的,保險公司應當承擔給付保險金的責任。
支付和憑證 本產(chǎn)品一次性支付,提供電子保單。根據(jù)《中華人民共和國民法典》第四百六十九條規(guī)定,數(shù)據(jù)電文是合同書面表現(xiàn)形式之一。保險公司提供電子保單作為雙方保險合同關系成立的合法有效憑證并具有完整證明效力。如已預留郵箱地址,投保完成后,電子保單會直接發(fā)送至您郵箱,如未收到電子保單可以通過聯(lián)系銷售平臺在線客服協(xié)助提供。
本產(chǎn)品提供電子發(fā)票,電子發(fā)票效力等同于紙質(zhì)發(fā)票。
本產(chǎn)品的支付方式為一次支付全部保險費,保險公司將在投保時按您選擇的支付方式收取保險費。
等待期 指自本合同生效日起計算的一段時間,具體天數(shù)由保險公司和投保人在投保時約定并在本合同上載明。除在線問診藥品費用醫(yī)療責任(如有)等待期為0天,本產(chǎn)品其他責任等待期30天。等待期內(nèi)確診的疾病,保險人不承擔給付保險金的責任。保單期滿后指定期限內(nèi)重新投保、因遭受意外傷害導致的醫(yī)療無等待期。等待期內(nèi)發(fā)生的保險事故,保險公司不承擔給付保險金的責任。
猶豫期及退保說明 1)本產(chǎn)品生效之日零時起15日(含第15日)為猶豫期。在此期間請您認真審視保險合同,如果您認為保險合同與投保人的需求不相符,您可以在此期間提出解除保險合同,保險公司將無息退還投保人所支付的全部保險費。自保險公司收到投保人解除合同的書面申請或雙方認可的其他形式起,保險合同即被解除,合同解除前發(fā)生的保險事故保險公司不承擔保險責任。保險合同生效后超過15日,您要求解除本合同,自眾安保險接到保險合同解除申請書之日次日零時起,保險合同的效力終止,眾安保險收到完整申請資料之日起30日內(nèi)退還未滿期保險費。如投保人在本合同成立時選擇交清保險費,未滿期凈保險費=保險費×[1-(保險單已經(jīng)過天數(shù)/保險期間天數(shù))]×(1-35%);如投保人在本合同成立時選擇保費分期繳付方式,未滿期凈保險費 = 本合同的當期保險費×(1-當期實際經(jīng)過天數(shù)/當期實際天數(shù))×(1-35%);經(jīng)過天數(shù)不足一天的按一天計算,除在線問診藥品費用醫(yī)療保險金外,如本合同已發(fā)生保險金給付,未滿期凈保險費為零。投保人通過保險公司同意或認可的網(wǎng)站等互聯(lián)網(wǎng)渠道提出對本合同進行解除保險合同,視為投保人書面申請。
2)在線問診藥品費用醫(yī)療責任可申請單獨退保,不影響其他保險責任繼續(xù)有效。在線問診藥品費用醫(yī)療保險責任未發(fā)生理賠:猶豫期內(nèi),可無息退還本責任全部保費;猶豫期后,可單獨退還本責任未滿期凈保費。如本責任已發(fā)生理賠,本責任對應的未滿期保險費為零。
3)臻選版保障計劃若被保險人已使用過臻選健康管理服務后申請退保的,本產(chǎn)品退還未滿期凈保費。
重新投保提示 本合同為一年期不保證續(xù)保合同。保險期間屆滿,投保人需要重新向保險公司申請投保本產(chǎn)品,交納保險費,并獲得新的保險合同。保單期滿后指定期限內(nèi)重新投保不計算等待期。如對重新投保有疑問,可致電眾安客服進行咨詢。保險公司審核通過方可為投保人辦理重新投保手續(xù)。若保險期間屆滿,本保險產(chǎn)品已停止銷售,保險公司不再接受投保申請,但會向您提供投保其他保險產(chǎn)品的合理建議。

其余須知:

  1. 1. 閱讀文件:《投保須知》《特別約定》、《重要提示》《責任免除》、《惡性腫瘤院外特藥清單》《外購藥及外購器械清單》、《增值服務介紹》、《授權(quán)委托書及代扣服務協(xié)議》、《個人信息保護政策》
  2. 2. 投保人資格:18周歲以上,具有完全民事行為能力的被保險人本人或?qū)Ρ槐kU人有保險利益的其他人。僅限在中華人民共和國境內(nèi)(不包括香港、澳門及臺灣地區(qū))有固定居所的人士投保。其中投保人年齡以投保時間與投保人出生日期計算。
  3. 3. 被保人年齡:
    新保年齡:30天至105周歲(含);其中被保人年齡以保單生效日與被保人出生日期計算。
    上一張保單期滿后指定期限內(nèi)重新投保年齡:1周歲至105周歲(含);其中被保人年齡以重新投保保單生效日與被保人出生日期計算。
  4. 4. 投被保人關系:被保險人須為投保人本人、配偶、子女、父母、配偶父母。
  5. 5. 被保險人職業(yè)類別:無限制
  6. 6. 保險期間:1年
  7. 7. 生效時間:本產(chǎn)品保單生效日期為投保成功后的次日零時。
  8. 8. 對于以下情形,本產(chǎn)品不予賠付:
    1)不承擔初次投保前、等待期內(nèi)或非連續(xù)重新投保前已罹患的以下5類疾病,及因該疾病或并發(fā)癥導致的醫(yī)療費用;不承擔初次投保前或非連續(xù)重新投保前已發(fā)生意外事故導致的相關醫(yī)療費用:
    A. 腫瘤類:惡性腫瘤*、顱內(nèi)腫瘤或占位;
    B. 肝腎疾病類:慢性腎?。–KD4期及以上)、肝硬化、肝衰竭;
    C. 心腦血管及糖脂代謝疾病類:冠心病、心功能不全(心功能Ⅲ級及以上)、心肌病、房顫/房撲、腦梗死、腦出血、心瓣膜病、高血壓伴并發(fā)癥*、糖尿病伴并發(fā)癥*;
    D. 肺部疾病類:慢性阻塞性肺病、呼吸衰竭、間質(zhì)性肺?。?br /> E. 其他:帕金森病,阿爾茲海默癥,動脈瘤,再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合征,嗜(噬)血細胞綜合征,胰腺炎,骨壞死,脊髓/脊椎/脊柱/胸廓疾病*,癲癇,癱瘓,自身免疫性疾病*;
    F. 意外:初次投保前或非連續(xù)重新投保前已發(fā)生的意外事故。
    釋義:(a)惡性腫瘤:包括癌(含原位癌)、肉瘤,含白血病、淋巴瘤。指首次投保前已罹患惡性腫瘤的持續(xù)、復發(fā)、轉(zhuǎn)移。明確為投保后新發(fā)的惡性腫瘤不在此范圍內(nèi),可正常賠付;
    (b)高血壓伴并發(fā)癥:心肌梗死、高血壓性心臟病、主動脈夾層、腦缺血、腦出血、腦梗死、動脈狹窄或閉塞、高血壓性腎病、高血壓視網(wǎng)膜病變;
    (c)糖尿病伴并發(fā)癥:心肌梗死、糖尿病性心臟病、腦缺血、腦出血、腦梗死、動脈狹窄或閉塞、糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病酮癥酸中毒、高滲高血糖綜合征、糖尿病足、糖尿病外周神經(jīng)病變;
    (d)脊髓/脊椎/脊柱/胸廓疾?。喊顾枘[瘤或占位、脫髓鞘病變、漸凍癥、強直性脊柱炎、脊柱側(cè)彎、胸廓畸形、椎間盤疾患、椎骨滑脫、椎管狹窄、脊髓型頸椎??;
    (e)自身免疫性疾?。喊愶L濕關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、銀屑病、多發(fā)性肌炎/皮肌炎、克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎、甲狀腺眼病。
    責任免除:條款中責任免除約定的內(nèi)容
    本保單承擔一般既往癥的賠付,但不包括第3條中所屬的5類疾病、意外事故及其并發(fā)癥。
  9. 9. 醫(yī)院就診范圍:
    1)基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)醫(yī)療、基本醫(yī)療保險范圍外醫(yī)療責任、特定藥品醫(yī)療責任:限中華人民共和國衛(wèi)生部門審核認定的二級及二級以上的公立醫(yī)院普通部;
    2)質(zhì)子重離子醫(yī)療責任就診醫(yī)院限上海市質(zhì)子重離子醫(yī)院、上海交通大學附屬瑞金醫(yī)院腫瘤質(zhì)子中心、河北一洲腫瘤醫(yī)院、甘肅省武威腫瘤醫(yī)院武威重離子中心、山東淄博萬杰腫瘤醫(yī)院質(zhì)子治療中心、山東省腫瘤醫(yī)院質(zhì)子中心、武漢協(xié)和醫(yī)院質(zhì)子醫(yī)學中心、中國科學技術(shù)大學附屬第一醫(yī)院離子醫(yī)學中心(合肥離子醫(yī)學中心)、廣州泰和腫瘤醫(yī)院;
    3)在線問診藥品費用醫(yī)療責任就診醫(yī)院限眾安保險指定互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院
  10. 10. 本保單基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)醫(yī)療及外購藥械費用醫(yī)療保險金及基本醫(yī)療保險范圍外醫(yī)療及外購藥械費用醫(yī)療保險金責任項下的以下費用有單獨約定:
    (1)重建手術(shù)費:每次手術(shù)限額10萬;
    (2)醫(yī)療器械費:無單獨限額;
    (3)耐用醫(yī)療設備費:累計限額10萬。
  11. 11. 年度總保額:本保單基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)醫(yī)療費用及外購藥械保險金、基本醫(yī)療保險范圍外醫(yī)療費用及外購藥械保險金、質(zhì)子重離子醫(yī)療保險金、特定藥品醫(yī)療保險金四項責任總保額600萬。
  12. 12. 增值服務:經(jīng)典計劃和臻選計劃增值服務介紹及申請路徑:詳見《增值服務介紹》

    增值服務內(nèi)容

    經(jīng)典版

    臻選版

    住院墊付(點擊可查看)

    重疾就醫(yī)綠通(點擊可查看)

    腫瘤特藥直付服務(點擊可查看)

    用藥前基因檢測服務(點擊可查看)

    陪診服務(點擊可查看)

    住院護工服務(點擊可查看)

    質(zhì)子重離子就醫(yī)協(xié)助服務(點擊可查看)

    直賠購藥服務(點擊可查看)

    注:僅在選擇投保在線問診藥品費用醫(yī)療保險金時享有

    臻選健康管理服務五選一(點擊可查看)

    ×

  13. 13. 限購份數(shù):每一被保險人同一保險期間內(nèi)限投保1份,多投保無效。
  14. 14. 補償原則和賠付標準 :
    1)本合同適用醫(yī)療費用補償原則。若被保險人已從其他途徑(包括基本醫(yī)療保險、公費醫(yī)療、工作單位、保險人在內(nèi)的任何商業(yè)保險機構(gòu)以及依法承擔侵權(quán)損害賠償責任的第三人等)獲得醫(yī)療費用補償,則保險人僅對被保險人實際發(fā)生的醫(yī)療費用扣除其所獲醫(yī)療費用補償后的余額按照本合同的約定進行賠付。
    2)若被保險人以參加基本醫(yī)療保險或公費醫(yī)療身份投保,但本次治療費用未獲得基本醫(yī)療保險或公費醫(yī)療結(jié)算的,則保險人根據(jù)本合同單獨約定的給付比例進行賠付。
  15. 15. 基本醫(yī)療保險:指《中華人民共和國社會保險法》所規(guī)定的基本醫(yī)療保險,包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療等政府舉辦的基本醫(yī)療保障項目。
  16. 16. 償付能力:眾安保險最近季度償付能力充足率符合監(jiān)管要求,詳情請參見公司官網(wǎng)償付能力披露信息:https://www.zhongan.com/channel/public/publicInfo_cfnl2018.html
  • 1、報案

  • 2、提交理賠資料

  • 3、理賠資料審核

  • 4、領取賠款

您可通過如下方式報案:
①微信報案:您可通過微信公眾號“慧擇保險網(wǎng)”-“小馬理賠”在線報案
②電話報案:撥打電話4006-366-366
1、報案成功后,我們會給您發(fā)送索賠指引郵件,告知您理賠流程、資料要求及資料遞交方式。
2、同時,我們還會給您發(fā)送報案短信,點擊短信中的鏈接,可在線查看索賠指引、理賠聯(lián)系方式、理賠進度等。
3、如您不確定資料是否齊全,可通過短信鏈接在線上傳或拍照發(fā)至您的理賠經(jīng)紀人郵箱,我們將會協(xié)助您進行預審,并指引您辦理后續(xù)索賠。
事故責任明確、理賠資料齊全的案件,審核周期為:小馬閃賠(如支持)一般為1個工作日,普通類一般為5-7個工作日,重大類一般為20-22個工作日。
理賠款一般在結(jié)案后的1-2個工作日可以到賬。為保障到賬時效,建議在提交理賠資料時以工、農(nóng)、中、建、交或郵儲等銀行卡作為收款賬戶,并在申請書上寫明具體開戶行。

理賠須知

1、發(fā)生保險事故,請聯(lián)系慧擇報案,可撥打慧擇網(wǎng)全國服務電話4006-366-366,或通過“慧擇保險網(wǎng)”微信公眾號在線報案。

2、報案時,請您提供保單號(或有效證件號碼)、出險人姓名、出險時間、出險地點、出險原因、治療就醫(yī)情況等基本信息。

3、您向慧擇報案后,我們將會給您發(fā)送索賠指引郵件、報案短信,告知您理賠流程、索賠資料、資料遞交方式、后續(xù)理賠進度查詢方式等。

4、發(fā)生保險事故如需前往醫(yī)院就診,請到合同約定的醫(yī)院(境內(nèi)一般是二級或二級以上公立醫(yī)院)進行就診治療,并請?zhí)嵝阎髦吾t(yī)生使用醫(yī)保范圍內(nèi)可報銷的藥品、診療項目及服務設施。

5、就診同時,請妥善保存病歷(包含首診病歷)、發(fā)票、費用清單、處方、診斷證明、檢查化驗報告、住院病歷等就醫(yī)材料,以便后續(xù)向保險公司辦理索賠。

6、在整個理賠過程中,慧擇會為您提供全程理賠協(xié)助服務:包括理賠風險評估、理賠資料準備指導、理賠辦理流程指引、全程跟進理賠進展、理賠結(jié)果合理性評估等。

Q重大既往癥包括哪些疾病,一般既往癥包括哪些?
A不承擔初次投保前、等待期內(nèi)或非連續(xù)重新投保前已罹患的以下5類疾病,及因該疾病或并發(fā)癥導致的醫(yī)療費用;不承擔初次投保前或非連續(xù)重新投保前已發(fā)生意外事故導致的相關醫(yī)療費用:
A. 腫瘤類:惡性腫瘤*、顱內(nèi)腫瘤或占位;?
B. 肝腎疾病類:慢性腎病(CKD4期及以上)、肝硬化、肝衰竭;
C. 心腦血管及糖脂代謝疾病類:冠心病、心功能不全(心功能Ⅲ級及以上)、心肌病、房顫/房撲、腦梗死、腦出血、心瓣膜病、高血壓伴并發(fā)癥*、糖尿病伴并發(fā)癥*;?
D. 肺部疾病類:慢性阻塞性肺病、呼吸衰竭、間質(zhì)性肺??;
E. 其他:帕金森病,阿爾茲海默癥,動脈瘤,再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合征,嗜(噬)血細胞綜合征,胰腺炎,骨壞死,脊髓/脊椎/脊柱/胸廓疾病*,癲癇,癱瘓,自身免疫性疾病*;
F. 意外:初次投保前或非連續(xù)重新投保前已發(fā)生的意外事故。
釋義:(a)惡性腫瘤:包括癌(含原位癌)、肉瘤,含白血病、淋巴瘤。指首次投保前已罹患惡性腫瘤的持續(xù)、復發(fā)、轉(zhuǎn)移。明確為投保后新發(fā)的惡性腫瘤不在此范圍內(nèi),可正常賠付;
(b)高血壓伴并發(fā)癥:心肌梗死、高血壓性心臟病、主動脈夾層、腦缺血、腦出血、腦梗死、動脈狹窄或閉塞、高血壓性腎病、高血壓視網(wǎng)膜病變;
(c)糖尿病伴并發(fā)癥:心肌梗死、糖尿病性心臟病、腦缺血、腦出血、腦梗死、動脈狹窄或閉塞、糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病酮癥酸中毒、高滲高血糖綜合征、糖尿病足、糖尿病外周神經(jīng)病變;
(d)脊髓/脊椎/脊柱/胸廓疾病:包括脊髓腫瘤或占位、脫髓鞘病變、漸凍癥、強直性脊柱炎、脊柱側(cè)彎、胸廓畸形、椎間盤疾患、椎骨滑脫、椎管狹窄、脊髓型頸椎??;
(e)自身免疫性疾?。喊愶L濕關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、銀屑病、多發(fā)性肌炎/皮肌炎、克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎、甲狀腺眼病。
除上述A-E類疾病及其并發(fā)癥、承保前已發(fā)生的意外事故,為一般既往癥。
Q因重大既往癥住院可以獲得賠付嗎?
A本產(chǎn)品不承擔初次投保前或非連續(xù)重新投保前已罹患本產(chǎn)品列明的五類疾病,并因該疾病或其并發(fā)癥導致的醫(yī)療費用。舉例:小安在去年被診斷為“乳頭狀甲狀腺癌”,在8月1日為自己投保了一份本產(chǎn)品,于9月10日因“乳頭狀甲狀腺癌”住院治療,出院后向保險公司申請理賠。保險公司審核發(fā)現(xiàn),小安在投保前已被診斷為“乳頭狀甲狀腺癌”,該疾病屬于本合同列明的五類疾病中的“腫瘤類”,故此次不能獲得賠付。10月10日,小安因高血壓二級(收縮壓<180mmHg,舒張壓<110mmHg)再次入院治療,出院后向保險公司申請理賠,保險公司審核發(fā)現(xiàn),雖然小安在投保前已被診斷為高血壓二級,但是該疾病不屬于除外的重大既往癥,故此次可以獲得賠付。
Q免賠額是什么意思?
A免賠額指的是需要被保險人自行承擔,保險公司不負責賠償?shù)牟糠帧?
Q如何進行退保或保全?
A您可通過眾安保險APP或眾安保險小程序(路徑:我的-我的保單-保單服務)發(fā)起退?;虮H丈暾垼驌艽虮姲脖kU客服電話952299或10109955發(fā)起退?;虮H暾垺?
Q本產(chǎn)品中,乙類的分類自付屬于的基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)的醫(yī)療費用嗎?
A不屬于。本產(chǎn)品乙類的分類自付計入基本醫(yī)療保險范圍外醫(yī)療及外購藥械費用醫(yī)療保險金。分類自負指在基本醫(yī)療保險支付部分費用項目中,在進入醫(yī)保結(jié)算前,先由參保人員個人按規(guī)定比例自付的費用,包括分類給付診療項目、醫(yī)用材料、藥品等。全國各地名稱不同,如:乙類自負、個人自理、政策部分自付等。
Q醫(yī)保的起付線內(nèi)的醫(yī)療費用以及達到封頂線后的醫(yī)療費用,屬于基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)的醫(yī)療費用嗎?
A屬于。在一個醫(yī)保年度內(nèi),醫(yī)保起付線內(nèi)的醫(yī)療費用、以及超過醫(yī)保封頂線后的醫(yī)療費用均視為社保范圍內(nèi)的醫(yī)療費用,計入基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)醫(yī)療及外購藥械費用醫(yī)療保險金。